Los endoscopios modernos son instrumentos especializados conectados a un sistema de cámara y una fuente de luz mediante una óptica de lentes. A través de accesos mínimos, proporcionan imágenes excelentes en calidad HD de campos quirúrgicos profundos o de una cavidad (p. ej., el sistema ventricular o quistes)[^1]. Al mismo tiempo, a través de los sistemas endoscópicos pueden introducirse microinstrumentos para realizar intervenciones quirúrgicas mediante un acceso mínimamente invasivo y bajo control visual completo.
Historia
Los primeros procedimientos endoscópicos cerebrales se realizaron ya a comienzos del siglo XX. Sin embargo, no fue hasta principios del siglo XXI cuando su uso se estandarizó en la práctica clínica cotidiana. Los principales responsables del retraso fueron la miniaturización insuficiente de los endoscopios y unas fuentes de luz demasiado débiles. A finales de la década de 1980, las importantes mejoras técnicas y la introducción de instrumentos de trabajo endoscópicos (láser, electrodo bipolar y minipinzas) impulsaron notablemente este procedimiento [^2]. En la actualidad, la endoscopia resulta indispensable en la práctica neuroquirúrgica cotidiana para determinadas intervenciones.
Terminología
Microcirugía guiada por endoscopia
En la microcirugía guiada por endoscopia se utiliza exclusivamente un endoscopio como instrumento de visualización, mientras que los instrumentos quirúrgicos se emplean al lado y en paralelo a este. Los instrumentos son similares a los utilizados en microcirugía. A diferencia de la técnica asistida por endoscopia, no se utiliza microscopio. La ventaja de la técnica guiada por endoscopia frente a la endoscopia “through-channel” radica en que la disección bimanual se asemeja más a la disección microquirúrgica bajo el microscopio[^10].
Microcirugía asistida por endoscopia
En la microcirugía asistida por endoscopia (Endoscope-assisted microsurgery), por lo general la mayor parte de la intervención se realiza bajo visión microscópica, debido a la mejor resolución de imagen y a la visión tridimensional. Solo algunos pasos del procedimiento se llevan a cabo bajo visión endoscópica. El endoscopio se utiliza principalmente para visualizar los ángulos óseos o durales, así como las estructuras neurovasculares[^10]
Uso
En neurocirugía, los endoscopios se utilizan, por un lado, para apoyar las intervenciones microquirúrgicas, por ejemplo, para obtener una mejor visualización de zonas de difícil acceso. Por otro lado, determinadas intervenciones, especialmente en el área del Sistemas ventriculares, pueden realizarse exclusivamente por vía endoscópica; para ello, el cirujano dispone de diversas herramientas, como un láser utilizable endoscópicamente, electrodos bipolares o una pinza de prensión. Cuando es necesario, los endoscopios pueden utilizarse en combinación con un Sistema de neuronavegación para proporcionar, además del control visual, una orientación más segura.
Resumen de las intervenciones endoscópicas
Los procedimientos quirúrgicos neuroendoscópicos se utilizan de forma rutinaria en el sistema ventricular y en la base del cráneo. Los tumores y quistes intraventriculares suelen ser lesiones óptimas para una intervención endoscópica, ya que el abordaje endoscópico solo causa un daño mínimo en el parénquima cerebral sano. Además, en la mayoría de los casos es posible visualizar bien el campo quirúrgico, puesto que el sistema ventricular está lleno de líquido cefalorraquídeo claro, lo que permite obtener una visión óptima mediante el endoscopio. Las lesiones ocupantes de espacio en el sistema ventricular provocan en muchos casos una obstrucción del drenaje del líquido cefalorraquídeo, lo que consecuentemente da lugar a una dilatación del sistema ventricular y, por tanto, a un campo de trabajo ampliado y más favorable para el cirujano [^1]. En particular, el ventrículo lateral y el tercer ventrículo son accesibles de forma óptima por vía endoscópica para una intervención quirúrgica.
En los siguientes cuadros clínicos puede ser conveniente realizar una intervención exclusivamente endoscópica o asistida por endoscopia:
Tumores cerebrales
Los Tumores cerebrales suelen operarse mediante microcirugía. Constituyen una excepción los tumores intraventriculares o paraventriculares. No siempre es necesario extirparlos quirúrgicamente, ya que algunos tipos de tumores responden bien a otras modalidades terapéuticas. No obstante, por lo general es necesario confirmar el diagnóstico histológico para determinar el tratamiento posterior. Si el tumor se encuentra en una localización favorablemente accesible por vía endoscópica, es posible realizar una biopsia endoscópica. A diferencia de la biopsia convencional, el abordaje endoscópico ofrece una clara ventaja gracias a la visualización directa del tumor, ya que permite inspeccionar visualmente el lugar exacto de la biopsia, lo que aumenta la tasa diagnóstica. Asimismo, puede lograrse una hemostasia directa en caso de hemorragias menores causadas por la biopsia.
Dado que los tumores del sistema ventricular pueden impedir el drenaje del líquido cefalorraquídeo, el abordaje neuroendoscópico permite en estos casos realizar directamente una ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo o una Septostomía.
En determinados casos también es posible realizar la extirpación totalmente endoscópica de un tumor intraventricular. Para ello son especialmente adecuados los tumores moderadamente vascularizados, de consistencia blanda y con un tamaño de < 2-3 cm [^7]. Si el tumor presenta adherencias a estructuras como el Fórnix o la Vena talamoestriada, a menudo no es posible realizar una resección completa para evitar lesiones de dichas estructuras [^8]. La principal desventaja de la cirugía tumoral endoscópica para el cirujano es la movilidad limitada a través del endoscopio y la imposibilidad de trabajar bimanualmente, como sí es posible en una intervención abierta.
Cirugía de la base del cráneo
Los endoscopios permiten al cirujano obtener una excelente iluminación del campo quirúrgico y, en consecuencia, una buena calidad de imagen del sitio operatorio incluso a través de un acceso largo y estrecho. Además, mediante ópticas anguladas permiten visualizar zonas del campo quirúrgico que no son visibles mediante la visión directa a través del microscopio quirúrgico. Así, además del abordaje transcraneal clásico, el abordaje endoscópico permite realizar una cirugía transnasal controlada de la Base del cráneo.
Hidrocefalia obstructiva
En la mayoría de los casos, el tratamiento de la Hidrocefalia consiste en crear una derivación artificial del líquido cefalorraquídeo mediante una derivación ventriculoperitoneal (derivación VP). Algunas formas de hidrocefalia permiten restablecer alternativamente la circulación del líquido cefalorraquídeo mediante una intervención totalmente endoscópica y evitar así la implantación de un sistema de drenaje. Esto puede considerarse, por ejemplo, en una Hidrocefalia obstructiva, que puede estar causada por una Estenosis del acueducto cerebral, quistes o tumores. En estos casos, una solución elegante es la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (ETV), mediante la cual se abre endoscópicamente el suelo del tercer ventrículo, permitiendo así el drenaje del líquido cefalorraquídeo hacia los espacios subaracnoideos.
Una forma mucho más rara de hidrocefalia puede consistir en una dilatación aislada de las astas temporales del ventrículo lateral, que puede aparecer, por ejemplo, secundariamente como complicación tras intervenciones tumorales. No existe un tratamiento estandarizado para este cuadro infrecuente; sin embargo, en casos seleccionados, el abordaje endoscópico constituye una opción terapéutica [^3].
Quistes coloideos
Los quistes coloideos son estructuras quísticas benignas revestidas por una capa epitelial y que contienen líquido mucoide. Se localizan con frecuencia en el tercer ventrículo y, dependiendo de su ubicación y tamaño, pueden obstruir las vías de drenaje del líquido cefalorraquídeo. Los quistes coloideos asintomáticos o estables en cuanto a su tamaño normalmente no requieren intervención quirúrgica. Sin embargo, si se manifiestan síntomas causados por el quiste coloideo, por lo general está indicada su extirpación quirúrgica [^6]. Si es necesaria la resección quirúrgica del quiste, debido a su localización en el sistema ventricular puede extirparse, dependiendo de su ubicación y tamaño, mediante microcirugía o, en casos favorables, exclusivamente por vía endoscópica.
Quiste aracnoideo
Los Quistes aracnoideos son alteraciones quísticas benignas de la Aracnoides y suelen ser asintomáticos, por lo que rara vez requieren tratamiento quirúrgico. Los quistes sintomáticos o que aumentan progresivamente de tamaño pueden requerir una fenestración. Dependiendo de la localización y de los hallazgos radiológicos, puede realizarse una fenestración quística mínimamente invasiva exclusivamente endoscópica. Los quistes aracnoideos supraselares son especialmente adecuados para ello, ya que con frecuencia se acompañan de hidrocefalia. La dilatación ventricular resultante permite un buen acceso y la posibilidad de realizar una fenestración amplia del quiste, lo que reduce significativamente la probabilidad de recidiva. Los datos de los estudios han demostrado que la refenestración en los quistes supraselares solo es necesaria en casos muy excepcionales [^4].
Sin embargo, el procedimiento quirúrgico neuroendoscópico no se limita a los quistes aracnoideos supraselares, sino que, dependiendo de las posibilidades de acceso, también puede aplicarse a quistes situados en la fosa media y la fosa craneal posterior [^5].
Tronco encefálico y nervios craneales
En la región del del tronco encefáliconervios craneales se encuentran muchas estructuras sensibles en un espacio muy reducido. Durante las intervenciones en esta región, el endoscopio permite visualizar, sin manipularlas, la zona situada detrás de estas estructuras, con el fin de comprender las relaciones anatómicas individuales y encontrar las causas de las alteraciones. Esto incluye, por ejemplo, un asa vascular pulsátil como causa de una neuralgia del trigémino o un hemiespasmo facial. Con ayuda del endoscopio, el conflicto microvascular puede localizarse con precisión y visualizarse la descompresión, ya que la endoscopia permite representar con precisión desde varios ángulos las relaciones anatómicas en el ángulo pontocerebeloso [^9].