El glioblastoma está clasificado como un tumor de grado 4 de la OMS y pertenece a los tumores más agresivos, con una tasa de supervivencia a 10 años del 0,71 %1. El glioblastoma es el tumor maligno primario cerebral más frecuente en adultos y presenta la peor tasa de supervivencia a 5 años de todos los tipos de tumores existentes en el ser humano2.
Se trata de un tumor que se origina en las células gliales del cerebro y presenta un crecimiento infiltrativo. Los pilares fundamentales del tratamiento del glioblastoma son la resección quirúrgica, la radioterapia y la quimioterapia.
Los glioblastomas pueden aparecer en cualquier localización del cerebro; sin embargo, se localizan con especial frecuencia supratentorialmente y solo en casos extremadamente raros infratentorialmente. En principio, se distingue entre glioblastomas primarios y secundarios. El glioblastoma primario se desarrolla directamente a partir de las células gliales, mientras que el glioblastoma secundario se desarrolla a partir de un glioma de bajo grado.
Epidemiología
En Estados Unidos, la tasa de incidencia era de 3,19 por cada 100.000 personas, con una edad media de 64 años, y se presenta aproximadamente 1,6 veces más frecuentemente en hombres que en mujeres3. Las cifras en Europa son aproximadamente comparables a las de Estados Unidos. Los glioblastomas son poco frecuentes en niños y adolescentes, aunque también pueden aparecer en este grupo de edad. La edad media de los niños con un glioblastoma supratentorial es de 12,7 años, y la de aquellos con glioblastomas en el tronco encefálico es de 6,7 años4.
Síntomas
Los síntomas que conducen al diagnóstico inicial del glioblastoma son muy variados. Por ejemplo, pueden producirse cambios de carácter que son advertidos por los familiares. Un estudio de 1957 mostró, en 219 pacientes de todos los grupos de edad, los síntomas más frecuentes por los que los pacientes se volvieron sintomáticos5; la cefalea fue el síntoma más frecuente.
Frecuencia de los síntomas
| Síntoma | Presente en (%) | Síntoma inicial en (%) | Motivo de consulta principal en (%) |
|---|---|---|---|
| Cefalea | 86 | 37 | 35 |
| Alteración mental | 47 | 7 | 3 |
| Náuseas, vómitos | 45 | 0 | 1 |
| Déficit motor | 44 | 3 | 5 |
| Alteración visual | 39 | 5 | 2 |
| Alteración del nivel de conciencia | 39 | 3 | 7 |
| Trastorno de la marcha | 35 | 2 | 0 |
| Déficit de pares craneales | 35 | 4 | 1 |
| Cambios de personalidad | 34 | 7 | 1 |
| Crisis epilépticas | 32 | 16 | 10 |
| Afasia | 32 | 5 | 4 |
| Alteración sensitiva | 23 | 4 | 1 |
| Tabla adaptada de Frankel et al.6 |
Diagnóstico
El diagnóstico de un glioblastoma solo puede establecerse mediante una muestra de tejido. Las técnicas de imagen no permiten confirmar el diagnóstico con seguridad, ya que a menudo no es posible excluir un linfoma en el diagnóstico diferencial radiológico. El estándar de oro en diagnóstico por imagen es la MRI, que también es necesaria para planificar el procedimiento quirúrgico. En la MRI, el glioblastoma suele mostrar una masa hipo- o isointensa en la secuencia T1 nativa, que capta contraste de forma variable en las secuencias con contraste, especialmente en la periferia. La captación de contraste suele observarse en el borde del tejido necrótico.
Resección frente a biopsia
El diagnóstico de un glioblastoma solo puede establecerse mediante verificación histopatológica. Siempre que sea posible, debe ofrecerse tratamiento quirúrgico, ya que se ha demostrado que mejora la supervivencia de los pacientes.
Los principales argumentos en contra de la resección quirúrgica son un índice de Karnofsky bajo, una edad del paciente muy avanzada o una localización del tumor en un área elocuente7.
Resección quirúrgica
La resección quirúrgica de un glioblastoma debe tener siempre como objetivo la resección completa de la porción tumoral que capta contraste. La resección completa de la porción del glioblastoma que capta contraste (CRET) se asocia con una mayor tasa de supervivencia8. Para evaluar el grado de resección quirúrgica, habitualmente se realiza una nueva MRI dentro de las primeras 48 horas posteriores a la intervención. Retrasar esta prueba de imagen posoperatoria puede hacer que ya no sea posible distinguir con seguridad entre depósitos hemáticos posoperatorios y tejido tumoral; por tanto, la prueba de imagen debe realizarse dentro de las 48 horas posteriores a la intervención.
Biopsia
El objetivo de una biopsia es confirmar el diagnóstico sin extirpar una cantidad relevante de tejido tumoral. Debe considerarse la realización de una biopsia en pacientes en los que la resección quirúrgica no sea razonable o no sea posible. La confirmación del diagnóstico de glioblastoma permite establecer un plan terapéutico mediante radioquimioterapia sin realizar una resección tumoral.
Clasificación
La clasificación actual de los glioblastomas se realiza según la clasificación de la OMS de 20169, en la que el glioblastoma se clasifica como de grado 4. La clasificación según la clasificación de la OMS de 2016 se basa tanto en características histopatológicas como en marcadores moleculares genéticos definidos. Actualmente se utilizan cuatro biomarcadores diagnósticos10:
IDH1/2
La isocitrato deshidrogenasa (IDH) es una enzima necesaria para el ciclo del citrato. Si existe una mutación en el gen IDH1/2, existe una ventaja de supervivencia frente a la variante de tipo silvestre. Las mutaciones de IDH se encuentran con especial frecuencia en pacientes con un glioblastoma secundario11.
Tratamiento posoperatorio
El tratamiento establecido tras el diagnóstico y la resección de un glioblastoma es el denominado esquema de Stupp, que recibe su nombre del médico suizo Roger Stupp. Se trata de una radioquimioterapia combinada. El protocolo de Stupp contempla una radioterapia fraccionada de un total de 60 Gy, administrada en fracciones de 2 Gy durante 5 días a la semana a lo largo de 6 semanas, junto con la administración simultánea de 75mg de Temozolomid por metro cuadrado de superficie corporal al día. Tras completar la radioterapia, se realizan 6 ciclos de quimioterapia con Temozolomid, a una dosis de 150-200mg por metro cuadrado de superficie corporal durante 5 días, en ciclos de 28 días12. Los pacientes tratados con radioquimioterapia combinada mostraron una ventaja de supervivencia clínicamente relevante y estadísticamente significativa frente a los pacientes tratados únicamente con radioterapia13.
Corticosteroides en el tratamiento de los glioblastomas
Los corticosteroides, como por ejemplo la Dexametasona, se utilizan con frecuencia en el tratamiento de los glioblastomas. Los tumores como los glioblastomas suelen causar un edema cerebral vasogénico, que puede producir un efecto de masa y, por tanto, un deterioro neurológico de los pacientes. Los corticosteroides muestran un efecto antiedematoso muy eficaz en el edema cerebral vasogénico14. Sin embargo, el uso de Dexametasona debe estar bien indicado, ya que datos recientes apuntan a que, aunque su uso produce una mejoría a corto plazo de los síntomas debido a la reducción del edema, probablemente podría tener un efecto negativo sobre los resultados de la radioterapia15.
Recidiva
En caso de recidiva de un glioblastoma, esta suele producirse en el lugar de localización primaria. En menos del 10% de los casos se produce una recidiva en una localización distinta de la original16. Dependiendo del estado clínico, la extensión y la localización de la recidiva, puede considerarse una nueva resección quirúrgica.
Supervivencia
La supervivencia de los pacientes con glioblastoma es extremadamente baja a pesar de la medicina moderna. Los pacientes no tratados tienen una supervivencia media de 3 meses17.
Los estudios han demostrado que una resección tumoral del 80% aumenta la supervivencia global de los pacientes. La supervivencia aumenta progresivamente con una resección tumoral adicional de entre 80-100%18 19 20.
Referencias
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