En la mayoría de los casos, un hematoma subdural agudo se produce tras un traumatismo1 y, dependiendo del volumen de sangre, se considera una urgencia neuroquirúrgica que requiere tratamiento inmediato. En este caso se produce una hemorragia entre el cerebro y la duramadre.
Causas
En la gran mayoría de los casos, un hematoma subdural agudo se produce por un impacto traumático directo sobre el cráneo y la consiguiente lesión de las venas puente2, tras lo cual se produce una hemorragia venosa por debajo de la duramadre. A medida que aumenta la hemorragia, se produce una compresión y un desplazamiento del tejido cerebral hacia el lado contralateral, lo que da lugar a una situación potencialmente mortal.
En casos mucho más infrecuentes, un hematoma subdural agudo también puede producirse de forma atraumática debido a un drenaje lumbar demasiado rápido de líquido cefalorraquídeo, como puede ocurrir con un drenaje lumbar3 o con una fístula de líquido cefalorraquídeo [^3] de origen quirúrgico. En este caso se produce una presión intracraneal negativa, que puede provocar una lesión de las venas puente y, por tanto, una hemorragia.
Diagnóstico
El estándar de oro para el diagnóstico de un hematoma subdural agudo es la tomografía computarizada. No obstante, el diagnóstico también puede establecerse sin dificultad mediante MRI.
Desde el punto de vista clínico, un hematoma subdural agudo puede manifestarse de forma diferente según su extensión. Cuando la hemorragia ejerce un efecto expansivo importante, en la mayoría de los casos se produce una disminución del nivel de conciencia, cuya intensidad puede variar considerablemente. También es típico un hemisíndrome contralateral al lado de la hemorragia. Si se trata de un hematoma muy estrecho, en muchos casos puede manifestarse sintomáticamente por primera vez mediante crisis epilépticas.
Localización
En teoría, un hematoma subdural agudo puede aparecer en cualquier localización del espacio subdural. Los hematomas subdurales de origen traumático se localizan con mayor frecuencia en la convexidad, en la región interhemisférica y también en la región tentorial.
Tratamiento conservador
En los hematomas subdurales agudos muy estrechos, sin desplazamiento de la línea media, así como en pacientes sin déficits neurológicos y asintomáticos, también puede realizarse un tratamiento conservador sin cirugía45. Si se opta por un tratamiento conservador, se recomienda realizar pruebas de imagen de seguimiento para descartar un aumento adicional del hematoma, así como su cronificación.
Tratamiento quirúrgico
En pacientes con síntomas clínicos, así como en hematomas subdurales agudos extensos con desplazamiento de la línea media, está indicada la extirpación quirúrgica del hematoma. Para ello, se realiza una craneotomía sobre el hematoma, así como la apertura de la duramadre, seguida de la extirpación del hematoma. Normalmente, se vuelve a colocar el colgajo óseo retirado. En situaciones en las que durante la intervención se observa una presión intracraneal claramente elevada, también puede no volver a colocarse el colgajo óseo, mediante una hemicraniectomía descompresiva6. La intervención se realiza bajo anestesia general.
Factores pronósticos del desenlace
El hematoma subdural agudo es uno de los cuadros neuroquirúrgicos traumáticos más graves. El desenlace de los pacientes depende de muchos factores. Se ha demostrado una influencia significativamente negativa sobre el desenlace en los siguientes factores: accidente de motocicleta como mecanismo de lesión, edad del paciente superior a 65 años, GCS de 3 a 4 al llegar al centro de traumatología y un ICP posoperatorio de > 45 mmHg7.
De 3 a 73-7 se observó una mortalidad del 66 % y una recuperación funcional del 19 % en los pacientes que tuvieron que ser intervenidos quirúrgicamente debido a un hematoma subdural agudo8.
En el estudio de Wilberger et al. de 19919, el desenlace pudo estratificarse en función de la GCS inicial y la edad, basándose en 101 pacientes, de la siguiente manera.
Estratificación del desenlace según la GCS
| GCS | Mortalidad del desenlace10 | Recuperación funcional11 |
|---|---|---|
| 3 | 90 % | 5 % |
| 4 | 76 % | 10 % |
| 5 | 62 % | 18 % |
| 6-7 | 51 % | 44 % |
Estratificación del desenlace según la edad
Estratificación del desenlace según la edad con una GCS inicial de 3 a 712.
| Edad | Mortalidad del desenlace | Recuperación funcional |
|---|---|---|
| 34 | 54,3 % | 31,4 % |
| 35-50 | 61,9 % | 23,8 % |
| 51-65 | 70,6 % | 11,8 % |
| >65 | 82,1 % | 3,6 % |
Asimismo, el tiempo transcurrido hasta la intervención desempeña un papel pronóstico importante. En 1981 se demostró que los pacientes con un hematoma subdural agudo intervenidos dentro de las 4 horas posteriores al traumatismo presentaban una mortalidad del 30 %, mientras que los pacientes que necesitaron más de 4 horas hasta la intervención presentaban una mortalidad del 90 %13.
Referencias
Gennarelli T, Thibault L. Biomechanics of acute subdural hematoma. J Trauma. 1982;22(8):680-686.. ↩ ↩ ↩ ↩
Dardik A, Perler B, Roseborough G, Williams G. Subdural hematoma after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: an underreported complication of spinal fluid drainage? J Vasc Surg. 2002;36(1):47-50..
[^3 ]: Sciubba D, Kretzer R, Wang P. Acute intracranial subdural hematoma following a lumbar CSF leak caused by spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(24):E730-2. ↩ ↩Croce M, Dent D, Menke P, et al. Acute subdural hematoma: nonsurgical management of selected patients. J Trauma. 1994;36(6):820-826; discussion 826-7. ↩ ↩
Bender MB, Christoff N. Nonsurgical Treatment of Subdural Hematomas. Archives of Neurology. August 1974:73-79. ↩ ↩
Ransohoff J, Benjamin MV, Gage EL, Epstein F. Hemicraniectomy in the management of acute subdural hematoma. Journal of Neurosurgery. January 1971:70-76. ↩ ↩
Wilberger, Jack E., Mark Harris, and Danial L. Diamond. "Acute subdural hematoma: morbidity, mortality, and operative timing." Journal of neurosurgery 74.2 (1991): 212-218. ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩
Seelig, John M., et al. "Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours." New England Journal of Medicine 304.25 (1981): 1511-1518. ↩ ↩