Hernia discal lumbar
Última edición y revisión médica por Alaric Steinmetz el
Sinónimos: BSV, LDH
Las hernias discales pueden presentarse en los segmentos cervical, torácico y lumbar de la columna vertebral y, en muchos casos, también pueden cursar completamente sin síntomas. Con diferencia, las hernias discales lumbares son las más frecuentes y, con diferencia, la localización más habitual, en aproximadamente el 95 % de los casos, corresponde al espacio discal entre la 4.ª y la 5.ª vértebra lumbar (LWK4/5), así como entre la 5.ª vértebra lumbar y la primera vértebra sacra (LWK5/SWK1). En la gran mayoría de los casos no es necesaria una intervención quirúrgica y solo es preciso operar entre el 5-10% de todas las hernias discales1. Una hernia discal de la columna lumbar casi siempre está precedida por una larga historia de dolor lumbar. Cuando se comprime una raíz nerviosa, se producen, dependiendo del territorio inervado por el nervio, irradiaciones del dolor hacia los glúteos y las piernas. El dolor irradiado a la pierna suele predominar y, según la altura de la hernia discal, puede localizarse en diferentes zonas de la pierna. Los datos actuales muestran que tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico de una hernia discal tienen su lugar2.
Diagnóstico
El diagnóstico de una hernia discal se establece mediante diagnóstico por imagen, siendo la MRI de la columna vertebral el estándar de oro. En el caso de hernias discales de mayor tamaño, estas a menudo pueden delimitarse ya en una exploración mediante CT; no obstante, antes de una operación es imprescindible realizar una MRI para una valoración más precisa. En la exploración clínica, los pacientes presentan con frecuencia, en correlación con la raíz nerviosa afectada: reflejos disminuidos, hipoestesia y un signo de Lasègue positivo. En caso de una compresión muy marcada de una raíz nerviosa, también pueden producirse déficits motores en el territorio correspondiente de inervación nerviosa.
Tratamiento conservador
Por regla general, una hernia discal se trata de forma conservadora, siendo especialmente importante la realización regular de fisioterapia ambulatoria. En muchos casos se produce un desplazamiento o una reabsorción de la hernia discal y una regresión de los síntomas sin que sea necesaria ninguna intervención. Si el dolor persiste a pesar de la fisioterapia y la medicación analgésica, puede realizarse una infiltración de la raíz nerviosa afectada. Para ello, se administra directamente en la raíz nerviosa una mezcla de anestésico local y cortisona bajo control radiológico mediante radiografía o CT. La respuesta a una infiltración epidural de la raíz nerviosa varía mucho de un paciente a otro. Sin embargo, se trata de un procedimiento menor de muy bajo riesgo y, siempre que no exista una indicación quirúrgica de urgencia, debería formar parte del tratamiento conservador.
Indicaciones para la cirugía
En la mayoría de los casos, las hernias discales pueden tratarse de forma conservadora. Sin embargo, si los síntomas persisten a pesar de haber agotado las posibilidades del tratamiento conservador, puede realizarse una extirpación quirúrgica de la hernia discal. Se considera una indicación de urgencia la aparición de déficits motores de alto grado o de trastornos agudos de la vejiga o del intestino. Una indicación absoluta de urgencia para el tratamiento quirúrgico inmediato es la presencia de un síndrome de la cauda equina.
Riesgos de la cirugía
La cirugía discal es una intervención neuroquirúrgica muy frecuente que, no obstante, como cualquier operación, presenta riesgos específicos.
- Hernia discal recidivante: Dado que a la altura de la hernia discal ya existente existe una lesión del espacio discal, existe riesgo de una hernia discal recidivante. Las cifras de la literatura para una hernia discal recidivante se sitúan aproximadamente entre el 7-18 %3.
- Fístula de LCR: El riesgo de una fístula de LCR es de aproximadamente el 3.5 % en una primera operación discal lumbar y aumenta hasta el 13 % en una cirugía de revisión debido a la cicatrización y las adherencias4. Si durante la operación se produce una lesión de la duramadre, se genera una fuga de LCR. La pérdida de LCR provoca cefaleas ortostáticas. En caso de síntomas intensos o de salida de LCR a través de la herida, es necesaria una cirugía de revisión. Si ya durante la intervención se observa una lesión de la duramadre, normalmente se cierra directamente durante la operación.
- Hemorragia posoperatoria: Una hemorragia posoperatoria puede causar un hematoma epidural espinal, que puede provocar compresión nerviosa y, en consecuencia, dolor intenso y déficits neurológicos. En caso de hemorragias posoperatorias sintomáticas, debe realizarse una cirugía de revisión de urgencia. El riesgo de hemorragia posoperatoria está claramente aumentado, especialmente en pacientes con trastornos de la coagulación o que toman anticoagulantes.
- Lesiones nerviosas: Dado que la operación se realiza inmediatamente cerca de las raíces nerviosas, en casos muy poco frecuentes también es posible que se produzca una lesión de las raíces nerviosas con la consiguiente parálisis parcial de la extremidad inferior.
- Infección de la herida: Como en cualquier intervención quirúrgica, una operación discal también puede complicarse con una infección de la herida. Si esta no es únicamente superficial, sino que afecta a planos profundos, puede dar lugar a un proceso muy prolongado con una espondilodiscitis y las correspondientes cirugías posteriores necesarias.
Referencias
Deyo RA. Herniated Lumbar Intervertebral Disk. Ann Intern Med. 1990;112(8):598 ↩ ↩
Schoenfeld A, Weiner B. Treatment of lumbar disc herniation: Evidence-based practice. Int J Gen Med. 2010;3:209-214. ↩ ↩
Watters WC III, McGirt MJ. An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy. The Spine Journal. 2009;9(3):240-257. ↩ ↩
Tafazal SI, Sell PJ. Incidental durotomy in lumbar spine surgery: incidence and management. Eur Spine J. 2004;14(3):287-290. ↩ ↩
