En cirugía de columna, se denomina skiving al deslizamiento involuntario o la desviación de la trayectoria de una broca, una lezna o un tornillo respecto a la trayectoria planificada al entrar en contacto con una superficie ósea. Este fenómeno tiene especial relevancia clínica en la aplicación de sistemas de navegación y en la cirugía asistida por robot[^1].
Antecedentes
En la cirugía de columna guiada por navegación y, sobre todo, en la cirugía asistida por robot, el cirujano se basa en una trayectoria planificada de forma preoperatoria o intraoperatoria. Dado que los brazos robóticos y las vainas de guía presentan cierta elasticidad mecánica («compliance»), al entrar en contacto con zonas óseas oblicuas o muy duras puede producirse una desviación lateral antes incluso de que el instrumento penetre la cortical.
Mecanismo
El skiving se produce por la interacción de varios factores físicos:
Ángulo de incidencia: cuanto más agudo sea el ángulo entre el instrumento y la superficie ósea, mayor será la probabilidad de que la fuerza transversal supere a la fuerza normal y el instrumento resbale.
Densidad ósea: las zonas de hueso esclerótico aumentan la resistencia. El instrumento busca la vía de menor resistencia, que a menudo discurre paralela a la cortical.
Longitud del brazo de palanca y flexibilidad: las brocas largas y finas o los alambres guía (alambres de Kirschner) tienden a doblarse (deflexión) más que los instrumentos rígidos.
Tolerancia del robot: todo sistema robótico presenta una tolerancia mecánica condicionada por su diseño. En caso de aplicar una presión excesiva, el brazo puede ceder mínimamente.
Relevancia clínica
El skiving es una de las principales causas de la colocación incorrecta de Tornillos pediculares a pesar de una configuración técnica correcta.
Estrategias de prevención
Para minimizar los efectos del skiving, pueden aplicarse diversas técnicas:
Preparación del punto de entrada
El método más eficaz consiste en crear una «zona de entrada» plana. Mediante una fresa de alta velocidad, se aplana la cortical oblicua en el punto de entrada planificado, de modo que el instrumento posterior incida perpendicularmente sobre una superficie plana.
Adaptación de la trayectoria
Adaptación del punto de entrada en el software de planificación a una anatomía menos inclinada.
Estabilización
La vaina de guía del robot o de la estrella de navegación debe aproximarse al hueso lo máximo posible para minimizar el brazo de palanca libre de la broca.